10年失眠6剂除，中医不是慢郎中！ 临证经方浅学5：经方治疗顽固性失眠2（柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减）

发布日期：2025-06-24 00:26    点击次数：161

跟诊整理：周鑫楷        诊治：何喜民  

广州中医药大学海南医院 三亚市中医院内二科

钟某，女，43岁，初诊2025-05-21 

主诉：失眠10余年，胸闷心慌气短1年余。

现病史：服安眠药无效，易受惊吓，头晕，口干口苦，饮水多，有时咽干、异物堵塞感，夜间胸痛，纳差，胃痛，大便成型，日1-2次，夜尿2-5次(眠差时)，怕冷怕风，汗出常，冬天手脚凉，月经量多、血块、痛经，脉细弱，舌淡暗胖大齿痕，苔薄白。

辨六经：厥阴病

辨方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加陈皮

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二诊2025-05-28：失眠明显好转，诸证均减。能入睡6-7小时，眠不实梦多，头晕不显，口干口苦未减，咽干、异物堵塞感大减，夜间胸痛大减，纳差、胃痛未减，大便成型，日1-2次，夜尿1-2次，怕冷怕风不显，汗出常，冬天手脚凉，月经未至（既往量多、血块、痛经），脉细弱，舌淡暗胖大齿痕，苔薄白。

辨六经：厥阴病

辨方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加延胡索五灵脂

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辨证分析：

口干口苦、咽干异物感、饮水多、夜间胸痛考虑为上热；

怕冷怕风、手脚凉、胃痛纳差、痛经血块、夜尿频为下寒；

头晕、易受惊吓、咽部堵塞感为表证；

舌淡暗胖大齿痕，苔薄白为里虚寒证；

总体表现为寒热错杂、上热下寒、血虚水盛、水气上凌等证，病位在半表半里，故综合辨证为厥阴病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加陈皮。二诊时患者诸证减，失眠明显改善、头晕不显说明少阳郁热渐清；咽干、异物堵塞感、夜间胸疼痛大减，少阳枢机得以疏通，缓解气郁痰结；怕风怕冷改善，夜尿1-2次太阴虚寒得温，水饮得减；但口干口苦未减考虑少阳郁热未尽；纳差、胃痛未减，考虑太阴里虚寒为主，应加强温运；故原方去陈皮加醋延胡索五灵脂加强活血散瘀行气止痛之功效，继续予6剂口服。

经典条文学习：

《伤寒论》辨太阳病脉证并治第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结， 小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。 柴胡桂枝干姜汤主之。

    柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤发展而来，方中柴胡为主药，调畅气机、透散郁火，黄芩苦寒，能清解少阳郁热，二者合用，为柴胡类方经典对药，辛开苦降，枢转少阳，解半表半里之邪。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化阳以温脾，牡蛎咸寒散结，合天花粉清热除烦止渴，又能兼以安神。诸药合用，既可疏利少阳，又能调和脾胃。经方大师胡希恕认为，小柴胡汤从阴，治疗半表半里阳证;柴胡桂枝干姜汤从阳，则治疗半表半里阴证。从阳即小柴胡加桂枝干姜后，方药变为以温下寒为主;从阴即小柴胡加瓜蒌根、石膏，方药变为清里热、上热为主。

《伤寒论》辨厥阴病脉证并治第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”

    “气上撞心”是指病人自觉有气上冲心胸及胃脘部。“心中疼热”，心中是指胃脘部，心中疼热是病人自觉胃脘部疼痛，伴有灼热感。本案患者胸闷心慌气短、头晕考虑水气上冲证，胃痛、夜间胸痛、纳差等均符合厥阴病提纲。

《金匮要略》妇人妊娠病脉证治第二十第5条：妇人怀娠，腹中兮痛，当归芍药散主之。

《金匮要略》妇人杂病脉证治第二十二第16条：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。

    当归芍药散方时妇科及胎产病的常用良方，具有养血调经、柔肝止痛、健脾利湿、活血化瘀等功效。不仅对妊娠腹痛和妇科腹中诸疾均有良效，而且广泛用于血虚水盛病机的诸多病症，而并非独用于妊娠及妇科疾病。方中当归、川芎配伍芍药，治血虚不济而滞，养血调肝，缓急止痛，茯苓、白术配伍泽泻，健脾利湿，治水湿停留；方中重用芍药，缓腹部之挛急疼痛。本案患者月经多、有血块和痛经，舌暗淡胖大，为血虚水盛、寒凝血瘀病症特点，符合当归芍药散方证。

跟诊体会：

    患者10余年失眠，服安眠药无效，服他医众多方药也未见成效，自诉痛苦不堪。而此次以六经辨证处方柴桂姜合归芍散，6剂即可安然入睡，患者二诊时也是非常开心激动。

    《伤寒论》、《金匮要略》中论治失眠的经方众多，常用的方有柴胡加龙骨牡蛎汤，方证为三阳合病，以少阳阳明为主；有柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，方证则是厥阴太阴合病；从寒热来看，柴胡加龙骨牡蛎汤方证以热象为主；柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证则是寒热错杂，通常寒热并现，上热下寒。还有“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤，“心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤，“反复颠倒，心中懊恼”的栀子豉汤，“心烦不得眠”的猪苓汤等。作为后世医家，失眠的众多方证都要学习理解，在六经辨证的指导下应用，做到方证对应。

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